Η διαδικασία που ακολουθείται για την αποζημίωση σε περίπτωση νοσηλείας ενός ασφαλισμένου μέσα από ένα απλό και ρεαλιστικό παράδειγμα.
Ο Θέμης Α. είναι 65 ετών. Διαθέτει δημόσιο φορέα ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτική ασφάλεια υγείας. Το νοσοκομειακό του πρόγραμμα τον καλύπτει 100% σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο, μετά την αφαίρεση της απαλλαγής η οποία είναι 2.145 ευρώ. Επίσης, διαθέτει ελευθερία επιλογής θέσης μέχρι Α’.
Δύο χρόνια και δέκα μήνες μετά τη σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, διεγνώσθη με βουβωνοκήλη. Δεν είχε κάποιο ιστορικό σχετικά στο παρελθόν, γεγονός που εξακριβωνόταν στο βιβλιάριο υγείας του και τις απεικονιστικές εξετάσεις. Επέλεξε το γιατρό της αρεσκείας του και νοσηλεύτηκε στη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική του Ιατρικού Π. Φαλήρου σε Β’ θέση, όπου παρέμεινε 1 ημέρα για την πλήρη αποθεραπεία του.
Κατά την εισαγωγή του στο Ιατρικό Π. Φαλήρου, έκανε τον απαιτούμενο προεγχειρητικό έλεγχο και δήλωσε ότι θα κάνει χρήση του δημόσιου φορέα, προσκομίζοντας το βιβλιάριο υγείας του, καθώς και της ιδιωτικής του ασφάλειας αναφέροντας τον αριθμό του συμβολαίου του. Στη συνέχεια επέλεξε τη θέση νοσηλείας (Β), όπου παρέμεινε για μία ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση στην οποία υπεβλήθη.
Κατά την έξοδο του από το νοσοκομείο έκανε διακανονισμό του ποσού της συμμετοχής του με εξόφληση σε δόσεις μέσω της πιστωτικής του κάρτας. Η ασφαλιστική εταιρεία είχε στείλει εγγυητική για την κάλυψη του ασφαλισμένου της, μετά το ποσό της απαλλαγής. Βάση συμβολαίου η αιτία νοσηλείας δεν υπαγόταν σε κάποια εξαίρεση και η χρονική αναμονή του ενός έτους είχε παρέλθει, με αποτέλεσμα ο ασφαλισμένος να καλυφθεί πλήρως. Οι συνολικές δαπάνες νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των ιατρών, ήταν 3.571 ευρώ. Το ταμείο του συμμετείχε κατά 467 ευρώ. Ο πελάτης πλήρωσε σε δόσεις μέσω της πιστωτικής του κάρτας το ποσό των 1.000 ευρώ. Το νοσοκομείο, κατόπιν ειδικής συμφωνίας, απορρόφησε το υπόλοιπο ποσό της απαλλαγής. Η ιδιωτική του ασφάλεια κάλυψε τις υπόλοιπες δαπάνες, ήτοι κατά 1.426 ευρώ. Η κάλυψη από το δημόσιο φορέα έγινε απευθείας στο νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε, χωρίς να χρειάζεται να προσκομίσει οποιαδήποτε δικαιολογητικά στη συνέχεια. Τελικώς, ο ασφαλισμένος επέστρεψε σπίτι του με πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος υγείας, χωρίς να ασχοληθεί περαιτέρω με το οικονομικό σκέλος.
